宝钢医疗制度改革的实践与探索

袁德生  徐友善

    宝钢《职工医疗制度改革试行办法》(以下简称《试行办法》)已于1994年4月开始运行。这次改革力度较大，冲击了旧的劳保医疗制度，在厂内外引起了较大反响。

  一、改革的背景

  原有的公费劳保医疗制度是50年代供给制、包干制的产物。在计划经济时期，对保护职工健康等方面发挥了积极的作用，但随着经济与社会的发展以及社会主义市场经济的建立，这种劳保医疗制度越来越暴露出其弊端，就宝钢而言，其主要表现在：

    1．对医患双方缺乏制约机制。由于职工的医疗服务走社会化协作和专业化管理的模式，宝钢没有自己的职工医院，职工患重病大部份需转外院诊治，由于企业对医院和职工个人缺乏制约机制，因而医疗费管理失控，医疗费支出大幅度上升，宝钢1987年医疗费为231万元，在职工总数基本相等的情况下，1993年比1987年上升12倍。即使扣除物价上涨因素，其上升幅度亦非常惊人。

1987—1993年宝钢职工医疗费用情况表

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│年  度│    医疗费用(万元)│    比上年增长(％)│

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│  1987│    231．3        │                  │

│  1988│    352           │    65．7         │

│  1989│    421           │    83．6         │

│  1990│    676           │    62．3         │

│  1991│    948           │    71．2         │

│  1992│    1502          │    63．1         │

│  1993│    2803          │    53．6         │

└───┴─────────┴─────────┘

    2．部分职工超前医疗享受和浪费同时存在。医院大处方、乱开贵重药、滥用抗生素、乱开不必要的费用昂贵的新仪器检查等情况无法控制；相当一部分职工家中备有小药库，一人劳保，全家享受；一些不该住院的住院丁，本该出院的却长期住院，造成无病营养，小病大养，还常可见垃圾桶等处有整瓶、整盒、整包被丢掉的药品。

    3．药品费上涨幅度大。随着改革开放、市场经济的建立和医药事业的发展，三资企业药

品、进口药不断增加，新药层出不穷，且价格多为昂贵，作用相似的新药比老药的价格呈数倍、数十倍上升。由于职工个人不承担医疗经济负担，职工中求新、求好、求价格昂贵的思想普遍存在，加上药品供应部门及医疗部门追求经济效益，刺激了药品费用的大幅度上涨，增加了不合理的医疗开支，助长了病人多要药、滥用药物的现象。医药费的过猛增长，势必加重了企业的负担，影响职工其他福利事业的发展。因此，改革原有的医疗制度，势在必行。

    二，医疗制度改革的基本原则

    与社会主义市场经济体制相适应，既保障职工基本医疗，又有效控制医疗费适度增长；医疗费由企业与职工分别合理负担，有利于保护职工健康和企业发展。

  三、改革的主要内容

  1．发放医疗备用金，考虑到职工对医疗消费的需求不同和对企业的贡献、企业效益和福

利费比例，医疗备用金按工龄发放。

    预计宝钢全年医疗费总支出为4100万元，发放的医疗备用金为其中的50％。

    2．在职职工在厂内外就医门急诊医疗费自理(在厂内门诊部、保健站就医的药品、治疗费自理，各种辅助检查，如化验、B超、X光透视、拍片等收半费、挂号费免收)；住院医疗费自付20％，报销80％，住院医疗费年累计超10000元，其超过部分个人自付2％，其余由企业承担；因患癌症等重病且门诊医疗费年累计超过2000元，由本人申请，经(集团)公司医疗费审核委员会审批，其超过部分可参照住院医疗费报销标准自付2％，因病情需做CT、核磁共振等特殊检查及血液透析、抗排异等特殊治疗，凭就诊医院意见，经卫生处批准，所需费用可参照住院医疗费报销标准处理；工伤、职业病、计划生育、甲类传染病(鼠疫、霍乱)所发生的医疗费用和国家及企业规定职业体检，健康检查所需费用全部由企业负担。

    3。为保证医疗制度改革的顺利实施，我们还制订了《实施细则》等配套管理办法，其中包括除工伤抢救实行记帐外，取消其他各类劳保医院记帐办法，由个人支付现金；职工到非劳保医院就医，若涉及到医疗费大部分由企业承担的需经卫生处批准，未经批准医疗费全部由个人自理；职工每次支付医疗费3000元以上时，本人可提出申请，经卫生处批准，从所在单位财务借款；同时，对医疗费实报实销的认可、医疗费的区分和结算办法、厂内就诊收费办法、医疗费的累计办法和报销办法等作了具体规定。

    四、医疗制度改革办法运行后的分析

    1．有效地抑制了医疗费的不合理开支与浪费。由于《试行办法》改革力度较大，对职工医疗中不合理开支起到了较强的制约作用。改革办法运行后，门诊量显著减少，第一个月为过去门诊量的六分之一。其中有新旧医疗制度交替时期的特殊客观原因，预计今后门诊量将逐步上升，但可以肯定比改革前会明显减少。门诊中见不到职工要“好药”、多要药和要求不必要的检查，见不到丢弃药物的现象。职工医疗咨询的多子，实验室检查的阳性率高了，医务人员可以充分地根据病人病情需要进行合理检查、合理用药，合理治疗。另外，病人的医疗费开支显著减少，改革前厂内医疗处方平均每张约15—20元，而现在仅7—8元。

    2．有利于切实贯彻“预防为主”方针和加强预防卫生保健工作。过去，由于门诊医疗工作量大、任务重，大部分人力、物力忙于应付门诊医疗，保健站的预防，保健等职能很难落实。改革后，由于门诊量减少，医务人员可以腾出时间和精力，重点加强体检、健康教育、食品卫生和加强对慢性病、传染病、职业病的管理防治等预防保健工作，有利于职工健康素质的提高。同时，有利于医务人员走出站、所，深入基层，到车间、作业现场送医送药，主动上门服务，有利于扩大服务项目，实现多功能服务，提高服务质量。  

    3．简化了繁琐的医疗费报销手续。发放备用金后，门急诊医疗费原则上自理，大部分职工就医不再报销医疗费，有利于简化财务工作。

    4.《试行办法》在强化制约机制的同时，考虑到职工的承受能力和合理负担，对患痛症等重病和费用较大的特殊检查、治疗的职工个人支出问题作了适当规定。对工资收入较低的待退休、长病假职工实行照颐，哲按原医疗制度办法执行。因此，《试行办法》能为广大职工所接受。

    5．减少了医疗费的浪费，最终获益的是大多数职工个人。

    宝钢职工医疗制度改革起步不久，有待在今后实践中继续探索、改进和完善，但宝钢医疗制度改革的初步实践已证明，改革原有的医疗制度利多弊少，对抑制医疗费不合理消费起到了积极作用，在当前尚无完善的社会医疗保险制度的情况下，不失为一项行之有效的改革举措。